成都“想生生不出”!多项辅助生殖技术纳入医保的背后迎接生育挑战
撰文/记者 王雪莹 编辑/刘昭
成都新媒体编辑/赖天莹
图文来源/视觉中国（除署名外）
采访专家
郁 琦（北京协和医院妇产科内分泌与生殖妇科中心主任兼妇产科学系副主任）
3月26日，一项备受关注的医保政策在北京落地执行——北京市医保局、市卫生健康委以及市人力社保局印发《关于规范调整部分医疗服务价格项目的通知》（以下简称《通知》），包括宫腔内人工授精术、胚胎移植术、精子优选处理在内的16项成都辅助生殖技术项目，被纳入医保甲类报销范围。
多年间，尽管将辅助生殖医疗纳入医保的呼声一直很高，成都但相应政策却迟迟不见踪影，而随着《通知》的发布和执行，北京成为国内首个将辅助生殖技术纳入医保范畴的城市。
想生生不出，这是一个世界难题
辅助生殖技术被纳入医保甲类报销，此番升级背后隐藏的其实是人类共同面临的一个难题——自然受孕生育正在变得越来越奢侈。
从1960年到2018年，全球总生育率每年下降近1%，除去人为因素，许多国家其实都出现了“想生生不出”的情况。人们不禁会问，为什么越来越多的现代人会“生不出”？其实，这个问题并不好回答。
从遗传角度来看，人们普遍认为年龄成都与生育力是女性最应该操心的问题，并认为女性的生育黄金期为30岁之前。这是因为女性在刚一出生其实就具备了一生的全部卵子，而它们会随着时间的推移而变少和老化。然而，对女性年龄的过分关注却让人们忽视了一个重要因素：男性年龄。
“不管女性年长还是年轻，只要她的配偶年纪大，怀孕的概率就会下降”，国际著名医院贝斯以色列女执事医疗中心的劳拉·道奇在接受采访时指出，尽管男性的生育能力不会像女性一样因为绝经而终止，但他们的年龄会对受孕率产生重大影响。在成都对近两万个体外受精周期的研究中道奇发现，对于30岁以下的女性，如果她的配偶年龄介于30-35岁，二者的生育率约为73%，而当配偶年龄提高到40-42岁时生育率则会骤降至46%。
“谈及生育，大家最关注的好像还只是女性的年龄。”道奇说，“如果夫妻在决定什么时候要孩子的时候只是考虑了女方年龄，我认为，真的也该操心操心男方的年龄。”
除了对育龄的片面认知，人类生育力整体下降也是近年人们关注的焦点，尤其是男性—过去近半个世纪，全球男性精子质量和数量都在不断下降。
2017年，以色列希伯来大学和美成都国西奈山医学院研究人员在国际权威期刊《人类生殖动态》发表报告称，通过对全球4.3万名男性调查发现，过去40年间全球男性精子数量下降了53%—从20世纪70年代平均每毫升精液中9900万个精子，降至2011年的4700万个/毫升，全球精子质量低于受孕临界点（约4000万个/毫升）的男性人口比例从1930年的不到20%攀升至1990年的40%。
对此专家警告称，未来全球男性精子数量是否会“趋于稳定”尚不可知，但只要没有奇迹出现，人类男性的精子数量就会以每年下降1%的趋势持续递减。
爱丁堡大学男性生育障碍专家理查德·夏普认为，虽然精成都子数目并非越多越好，但过少确会对生育产生负面影响。类似的，在对丹麦、芬兰、德国等多个欧洲国家进行了15年的跟踪调查后，哥本哈根国王医院男科医生尼尔斯·约根森也表示，这种情况在发达国家已不是个例，“有问题的比例非常高，这对生育有很大的负面影响。10%-15%的男性因为精子质量实在太低，必须接受生育治疗才能当上父亲，另有20%-25%要很久才能使配偶怀孕”。
当愈发推崇晚婚晚育的现代，遇上自然选择的“大势所趋”……人类正在面临一场空前的生育挑战。
无法幸免：中国人的生育难题
与许多西成都方发达国家一样，越来越多的中国人也感受到了自然受孕的奢侈：很少有人相信，在我国，每六对夫妻中就有至少一对不孕不育。
2018年，智研咨询集团发布报告称，中国育龄夫妇中不孕不育的比例在1995年仅为3%，2013年迅速攀升至12.5%，2016年已达15%。2020年，海军军医大学附属长征医院生殖医学中心主任李文更是给出了一个惊人的数字：中国育龄人群中的不孕不育率已达18.68%，全国不孕不育的夫妻约占1200万至1500万对。
一方面，随着现代社会生活压力的日益增大，以及多元婚姻观念的不断发展，我国处于最佳育龄阶段的夫妻成都人口比例本就大幅缩水。国家统计局数据显示，我国初婚年龄明显地逐年推后，从1990年的21.4岁延迟到了2017年的25.7岁，且在发达城市更为明显：以上海为例，2005年-2018年期间上海平均的初婚年龄从25.3岁延迟到了30.6岁，其中女性尤为明显，从23岁延迟到了28.8岁。
过去十年里，我国20-24岁初婚人口比例下降超50%，30-34岁初婚者反而增加了近8个百分点。如果说人类的生育能力会随着年龄的增长而下降是无法避免的自然规律，那么中国愈发推迟的初婚年龄正在让生育的难题变得日益严峻。
▲2018年11月17日，河北石家庄妇产医院新生儿重症监护室内，成都护士们正在细心的照料早到的“天使”。随着辅助生殖技术的普及和早产儿救治水平的提高，近年超早产儿救治成功的数量显著增多，存活率也逐渐上升。图为早产宝宝躺在“静脉营养袋”式水床上。
此外，中国男性面临的生育压力也更有甚于西方。2016年，我国国内最大人类精子库—中信湘雅人类精子库数据显示，该院近年来精子库入库合格率呈持续下降趋势。作为捐精志愿者的主体，中国大学生的精子质量却普遍令人担忧：2006年该库入库的合格率为45.9%，2008年为41%，到了2014年、2015年已降至17.9%、17.7%，尽管2016年前9个月略有回升，成都但整体的合格率也只有19.4%。
根据我国国家卫健委制定的供精标准，1.5毫升以上的精子密度要大于6000万个/毫升，且有活力的精子比例应大于50%才算合格。对于不合格的捐赠样本，人类干细胞国家工程研究中心主任、中信湘雅生殖与遗传专科医院院长卢光琇在采访中直言，这些不合格的精液样本，密度大多在2000万-4000万个/毫升左右—远低于受孕临界点，且“精子的浓度和活动率都有所下降”。
当越来越晚的生育时间遇上了令人堪忧的生育能力，生育成了摆在中国家庭面前的一座大山。
科技拯救未来：辅助生殖技术
在这种大环境下，辅助生殖技术成了“想生生不了”的人的首选。所谓人类辅助生殖技术（ART）是指运用医学技术和方法对配子（精子和卵子）、合子（受精卵）、胚胎进行人工操作，从而达到受孕目的，具体包括人工授精、配子移植、体外受精-胚胎移植技术以及各种其它衍生技术。
目前，体外受精-胚胎移植是最为常见的一种辅助生殖技术，该技术从患者体内取出精子和卵子在体外受精，发育成胚胎后再移植至女性子宫内，发育成真正的胎儿。由于胚胎在最初的两天里需要在试管中发育，故成都而又被叫做试管婴儿技术。在使用范围上，该技术主要适用于存在配子运输障碍、排卵障碍的女性或少精弱精的男性家庭。
自1978年7月全球首例试管婴儿在英国呱呱坠地，人类就在探索如何借助科技手段辅助生殖的道路上不断摸索。在近40年的时间里，试管婴儿技术大体经历了三次重要变革：一代试管婴儿即常规体外受精技术（IVF），是从卵子入手解决女性不孕的问题；二代试管婴儿技术即卵胞浆内单精子显微注射技术（ICSI），由胚胎学家人为挑选精子进行受精，主要解决男性的不育问题；三代试管成都婴儿技术是指胚胎植入前遗传学诊断技术（PGS+PGD），该技术是基于一代和二代技术，能够通过筛选没有染色体疾病或遗传病的胚胎做植入，帮助患者真正实现优选优育。
根据Frost & Sullivan统计数据，全球辅助生殖市场已由2013年的187亿美元增长至2020年的278亿美元。考虑到巨大的市场缺口，专家预测，未来全球辅助生殖服务市场仍将以5%的年均增速持续增长，于2025年最终达到355亿美元。
▲不孕不育症治疗方案（来源于锦欣生殖招股说明书、太平洋证券整理等）
从养不养得起到生不生得起
尽管科技的发展提供了希望，但每个希望成都背后都是高昂的成本。对于寻医求子的诸多夫妻而言，在思考“养不养得起”之前，“生不生得起”成了更重要的问题。
相关研究机构发布的《2021-2027年中国辅助生殖行业市场全景调查及投资战略规划报告》显示，截至2019年，我国经批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构共计 517家，其中，所有医院都可以提供夫精人工授精技术，但只有16.05%的机构可以提供供精人工授精技术；从技术角度来看，相比于76.6%的机构能够提供一代、二代技术，能够提供三代技术的医疗机构仅占13.54%。考虑到综合妊娠率—接受药物治疗、人工授精以成都及试管婴儿的成功率分别为15%、20%以及40%-60%，留给不孕不育患者的选择其实并没有想象中多。以北京为例，目前卫健委挂牌的18家试管医院中，能做三代技术的只有三家，而北京大学第三医院就是其中之一。
作为全国最早做试管婴儿的医疗机构，北医三院生殖医学中心是目前世界上最大的不孕症诊治的综合性医疗中心之一。此前，北京大学第三医院院长、中国工程院院士乔杰曾表示，自2016年起，北医三院生殖中心每年的门诊量已达60万人次，每年完成不孕不育症的检查及治疗手术超万例。然而即便如此，成都依然满足不了来自全国各地的患者—每天不到7点，生殖医学中心门外就已经排起了长长的队伍。
在走访中，一位不愿意透露姓名的患者向记者透露了在北医三院做试管婴儿的花销：除去夫妻双方术前检查约4000元的花销，女方在一轮促排卵周期中从检查、打针再到取卵、住院等，共计花费约7000元。“取卵后我出现了严重的腹水，所以还住了一段时间的医院”。患者告诉记者，由于身体情况不同，有很多需要多次促排卵，加之使用的药品分进口和国产，价格自然会差别很大，“我前后做试管总共花了小五万，成都算是幸运的，碰上好几个周期都不行的那就更贵了”。
尽管个体差异会导致花销差别巨大，但总体上，一代的花费最便宜约2万-3万元，二代约4万元，三代由于需要胚胎筛查所以价格较贵，至少要10万起步。“病人越年轻、病情越简单、价格就越低”，乔杰表示，常规的体外受精胚胎移植价格基本能保持在2.5万元左右，“尤其女方越年轻的话相对用的药物少、治疗效果好……所以一定要在适当的年龄去解决生育问题，如果有问题就一定要早诊早治，这样费用低，成功率还高。”
除了治疗费，外地求医的患者同时还成都要付出更多的隐形成本，如住宿费、路费等，尤其对于想要在北医三院、北京协和等热门医院就医的患者，尽管医院的挂号费一直都是明码标价，但僧多粥少，挂号非常困难。一对从绵阳来京求子的患者夫妇告诉记者，他们多年里辗转全国多家医院看病，前后花费近30万，“挺难的，但是还是想要一个自己的（孩子）。”
国家出手，分担生育之重
面对愈发沉重的生育之重，国家选择出手“支援”。《通知》显示，北京此次对全市公立医疗机构63项医疗服务价格项目进行规范调整，废止了13项辅助生殖技术项目收费，并成都明确了基本医保报销政策。
北京市医保局相关人员表示，16项被纳入医保甲类报销范围的辅助生殖技术项目的受众更广，是诊疗必须且技术更成熟的项目。其中，2项属于宫腔人工授精的项目，1项属于二代试管婴儿的项目，3项属于三代试管婴儿的项目，其余则为体外受精-胚胎等项目。除此之外，《通知》还对体外受精胚胎培养等53项辅助生殖技术项目进行了统一定价，基本涵盖了北京市公立医疗机构开展辅助生殖的常用技术。同时，《通知》还结合医疗机构、行业协会的专业建议，对皮下注射等10项现成都行医疗服务价格项目进行了常态化调整。
▲北京市医疗保障局官网显示部分价格调整（整理/王雪莹）
在此次报销调整中，单价最高项目为三代技术中的“胚胎单基因病诊断”，收费标准为5050元/每个胚胎，全部3项三代技术相关的技术共计10360元，若按甲类报销比例70%计算，医保将有望为患者节省7252元。对此，北京大学人民医院生殖医学暨计划生育科主任医师鹿群在此前接受采访时就坦言，如果这项政策真的可以正式实施，“那么，大约能通过医保为不孕不育症患者节省四分之一至三分之一的治疗费用”。
新成都政极大地减轻了患者的就医负担，但在具体执行中仍会面临一些问题。“其实，不孕症患者中真正需要做试管婴儿的比例并不高，只有一小部分，”北京协和医院妇产科内分泌与生殖妇科中心主任兼妇产科学系副主任郁琦告诉记者，虽然很多患者在就医时，都希望能够直接“一步到位”做三代试管，但大部分人并不符合国家卫健委对适应证的相关规定。“需要上三代试管的比例很小，20%-30%已经是最多的了。”郁琦说，“大量病人其实是不需要做到试管婴儿的。这样看，如果从普惠角度出发，我个人觉得，如成都果能够将不孕症治疗纳入医保，效果可能会更好一些。”
除此之外，《通知》在落地执行中也有诸多细节亟待明确。政策公布之初，市医保局相关负责人就曾提醒，该政策并不意味着患者去北京任何一家医院做相关治疗都可以报销，“参保人员只有在规定机构进行16项辅助生育项目治疗时，才能纳入医保报销”。至于执行层面各大医疗机构将如何具体操作，医保能惠及多少不孕不育的家庭，这些都是北京市这个“第一个吃螃蟹的人”，仍需探索和解决的问题。
▲参保人员应在就医前确认相应的医疗机成都构是否支持报销（制图/王雪莹）
在过去十年间，越来越多的人呼吁将辅助生殖纳入医保。2021年，国家医保局首次“松口”，表示在诊疗方面“会在科学测算，充分论证的基础上，逐步把医保能承担的技术成熟、安全可靠、费用可控的治疗性辅助生殖技术按程序纳入医保支付范围”。尽管前路漫漫，但考虑到我国日益严重的老龄化以及新生儿出生率的持续降低，《通知》的出台无疑是一项鼓励生育的利好政策。至于效果是否能够达到预期，只有时间能给出答案。
参考文献：
新华网、DeepTech深科技、《中国辅助生殖产业市场运营规模现状与投资发展趋势研究报告》
出品：科普中央厨房
监制：北京科技报 | 北科传媒
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